Contoh Formulir SIUP

image

Agar Anda mempunyai bayangan seperti apa bentuk formulir SIUP yang harus Anda isi nanti, berikut contoh formatnya:

 

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)
Nomor: ..............................

 

Kepada Bupati {Nama Kabupaten/Kotamadya}
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kotamadya {Nama Kabupaten/Kotamadya}

I. Maksud Permohonan Izin: Memperoleh SIUP

II. Identitas Perusahaan

      1. Nama Perusahaan                            : .......................
      2. Bentuk Perusahaan                           : .......................
      3. Merek                                              : .......................
      4. Alamat Perusahaan                            : .......................
          Lokasi Perusahaan                               : .......................
          Nomor Telepon/Fax                             : .......................
          Status Tempat Usaha                         : .......................
      5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)      : .......................

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

      1. Nama Lengkap                                   : .......................
      2. Tempat/Tanggal Lahir                          : .......................
      3. Alamat Rumah                                 : .......................
      4. Nomor Telepon/Fax                            : .......................
      5. Istri/Suami
          a. Nama                                            : .......................
          b. Kewarganegaraan                         : .......................

IV. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (Netto): Rp200.000.000,-
Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan tempat usaha.

V. Kegiatan Usaha:

      1. Kelembagaan                                      : .......................
      2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)                  : .......................
      3. Jenis barang/Jasa Dagangan Utama    : .......................

 

Jakarta, ....................................
Pimpinan Perusahaan,

 

 

(                                              )

Tue, 26 Sep 2017 @16:15

Copyright © 2018 PT. BINA MANAJEMEN GLOBAL · All Rights Reserved
powered by sitekno